一、一般资料
张某，女，14岁，初二学生，身高153 厘米，独生女。自幼患先天性心脏病房间隔缺损，但发现较晚，于半年前的寒假时行开胸体外循环手术治疗后痊愈出院，术后恢复良好。生长发育正常，身材适中。父亲经商，母亲是公务员。家庭关系和睦，爷爷、奶奶、姥姥、姥爷均健在，但不同住。家族中无先天性心脏病史，亦无精神疾病史。
求助者出生在本市一个经济条件较好的家庭，自幼性格开朗，活泼好动，接受能力强，能歌善舞。入学后，学习成绩优秀，并担任班干部，同学关系融洽，喜欢体育运动，尤其是喜欢游泳，并是校游泳队成员，多次获得校内、校际游泳比赛名次。父亲英俊挺拔、性格沉稳、宽容、有耐心；母亲身材丰满、精明强干，是一名国家干部，性格较急，好指挥，有时说话不太注意方式。小时侯长相、身材随父亲，常被周围人夸长得漂亮。母亲也很喜欢把她打扮得时髦漂亮，并喜欢领她出去串门，喜欢听别人夸赞自己的孩子漂亮，常常以此为豪。从4岁时起开始学习舞蹈和游泳，是所在幼儿园和小学的文体骨干。小学二年级时被选入市儿童合唱团，并到欧洲去演出。平时在课余和假期里坚持练习舞蹈和游泳。但自从去年一次体检发现有先天性心脏病后，父母因为担心，向学校申请免体育课，并不再让她上舞蹈班，更不允许她去游泳。半年前的寒假做完手术后，遵医嘱继续免体育课三个月。休息完三个月后，她第一次去游泳时，发现很多人用异样的眼光盯着她的胸口看。原来她心脏手术后胸口正中留下了一个长长的刀疤，上起脖子稍下方，下至肚子上方。由于她还是瘢痕体质，以至于露在泳衣外的一段瘢痕高高隆起在皮肤表面，象一条小指般粗的暗红色的肉虫子一样趴在胸口，非常显眼！也非常难看！敏感的她感到非常难堪和自卑！此后，她要求父母带她到很多家大医院，包括整形美容医院去看看有没有办法可以消除瘢痕，并且不惜为此又做了一次瘢痕去除手术，但效果不甚理想，胸口仍有一道明显的瘢痕，只不过比先前的稍微小了一些。从此，她心情很低落，有自卑感，再也不去游泳了，上个月甚至退出了校游泳队，也没有心情学习舞蹈了。 考试大(www．Examda。com)
求助者衣着整齐，穿的是衬衫和长裤，而不是裙子。举止得体, 待人有礼貌。注意力能集中，言语清楚，思维敏捷。情绪低落，对别人的注视敏感。
自幼体健, 在发现先天性心脏病之前未患过严重躯体疾病。手术后修养了三个月，体重明显增加。近来由于手术瘢痕问题，情绪低落，郁郁寡欢，食欲不佳，并且睡眠质量下降。
学习成绩没有明显下降，仍担任班干部，对音乐、舞蹈、体育等文体课兴趣明显降低。同学之间关系尚好, 有两个要好的朋友。和父母关系尚融洽，有时埋怨父母为何非要给她做手术。
6.心理测验分：E 36 N 62 P 33 L 26，人格内向不稳定，温和。
SCL-90：总分148 分，强迫症状2.0 抑郁2.4 焦虑2.5 人际关系2.3 其余各因子分均小于2。以抑郁和焦虑症状为主。
主诉：心烦，焦虑，自卑感很强，伴夜间恶梦，易醒一个多月。
求助者主动要求父亲陪伴来咨询，并向咨询师陈述了自己的情况：
最近一个多月来越来越觉得自己手术后变丑了，胸口的瘢痕像一条红色的大肉虫子一样在自己身上爬，而且感觉瘢痕越来越大，越来越明显。由此感觉非常烦恼和焦虑。晚上经常做恶梦, 好像有什么东西压在胸口一样，容易醒。早晨醒后感觉头晕脑胀，易疲劳，精神不容易集中。日常学习和生活能够正常应付, 但自觉效率有所下降。自己认为起因是去游泳时，发现很多人用异样的眼光盯着看她胸口上露在泳衣外的一段瘢痕，敏感的她感到非常难堪和自卑！加上瘢痕去除术后效果不理想，胸口的瘢痕成了她心头永远的痛，想到以后这个瘢痕将伴随她一生，经常心中长叹老天为何对我如此不公平？有时还埋怨父母。从此，她心情很低落，自卑感严重，再也不去游泳了，上个月甚至退出了自己最喜欢的校游泳队，也没有心情学习舞蹈了。自从术后第一次去游泳后，求助者再也没有穿过裙子，而且不论什么天气，都穿着高领T恤或衬衫长裤。本来她和同学们关系都很融洽，一次她看见班里的几个女同学围在一起小声地议论着什么，就走过去想听听她们在说什么，结果大家看见她来了就突然散开不说了，似乎是在议论什么有关于她的事情，敏感的她非常伤心，她认为她们肯定是在议论她的瘢痕问题。此后，一有同学聚在一起谈论什么事情，她就觉得是在说她。她对此感觉非常受打击，并耿耿于怀，逐渐和同学们疏远了。加上母亲对自己的游泳和舞蹈的期望本来很高，这样一来后非常失望。经常唠叨：“唉，白白学了这么多年！你为什么要放弃游泳和舞蹈呢？那瘢痕并不影响你啊，你真是太任性了”之类的话，这使得求助者心理压力很大，非常自卑。停止游泳和跳舞后，她基本上没有什么运动量，每天放学后早早回家，做完作业就坐在沙发上看电视，吃零食，心情郁闷的时候更是如此，很快她的体重又增加了十余斤。她自己也意识到了这个问题，感到更加的烦恼和焦虑，但同时又不知怎么办才好，越是烦恼的时候越不想动，越想吃东西，可吃完后又非常后悔，感觉非常苦恼。她经常尝试节食减肥，每天早晨吃一个鸡蛋，一袋奶，中午一两米饭半份菜，晚餐只喝一碗粥，不吃肉类。但每每晚上饿得睡不着，半夜偷偷猛吃零食，吃完后又有强烈的自责和羞耻感。如此折腾了一段时间，去称体重，体重不但没减轻反而倒长了几斤，她心中沮丧极了。来源：考试大
前不久，她和母亲一起上街时碰到了母亲的朋友，朋友阿姨惊讶地说“你女儿怎么这么胖了，我差点没认出来！以前可不是这样啊”。母亲接过话不经意地说“可不是吗，人家都说女大十八变，越变越好看，我家的这个可好，是越来越胖，还整天的不运动，只知道看电视吃零食，白花那么多钱和时间学了那么长时间的游泳和舞蹈了。真不知道怎么办才好”。说完母亲把她支到一边和朋友阿姨聊起天来，她在一边看见阿姨听母亲说的时候，不时拿眼睛瞟她。她知道母亲肯定又把她的事说给阿姨听了，心中不禁有些怨恨母亲。同时羞的无地自容，自己跑回了家。从这天起，她再也不愿意和父母一起出门，也不愿去公众场合。一到上舞蹈、音乐、体育课时，她总是想方设法不参加，甚至有时候撒谎。不愿意在同学面前特别是异性同学面前跳舞、游泳，好象大家都看着自己的体貌缺陷，大家都觉得自己丑，而这样会损害自己的尊严。无法回避时，总感到别人在注视自己，觉得不自在、很尴尬。不愿意听别人议论身材长相之类的话题，而当别人议论时又怀疑是在议论自己。对这些事前思后想，上课容易走神，学习效率也好象降低了，现在马上就要上初三面临中考了，功课压力大，担心会进一步影响学习成绩，由此感到烦恼、焦虑、抑郁。不知道如何改变自己的状态，找回从前的自己，更不知道如何面对将来。迫切希望咨询师可以帮助自己，改善自己的心境状况。
求助者由父亲陪伴，身材偏胖，发育正常；五官端正、眉清目秀，皮肤白皙。梳着运动头，着衬衫长裤。进咨询室时显得很紧张，坐下后心神不定，低着头不敢与咨询师对视，不主动说话。在咨询师询问后开始叙述，言语条理清楚，回答切题，语调适中，定向准确。整个叙述过程注意力集中，思维反映较敏捷，智能记忆好。情绪波动大，有时落泪，对咨询结果有良好期望。来源:考试大网
这孩子最近不爱说笑了，老躲着人走。和母亲关系冷淡，母亲一说话马上走开，避免和母亲对话。现在脾气很怪，动不动就发脾气，不吃饭。爱看电视，以前最爱看舞蹈节目，现在只要有舞蹈一定会换台。学习很用功，早晨很早起床，但是效率下降，经常走神。总爱穿高领T恤或衬衫长裤，以前爱穿的裙子都收起来了。对外界事情不关心，总是唉声叹气，有时候自己偷偷流泪。跟老师和同学沟通后，发现在学校也是越来越懒散，不愿意上游泳、舞蹈课，甚至有撒谎现象。上其它课也不积极回答问题，但是家庭作业能及时完成，班干部的工作也愿意承担。
根据综合收集求助者的资料，求助者是正常心理范畴内的心理不健康，可诊断为一般心理问题，属于可以进行心理咨询的范畴。诊断依据如下：
1.根据判断正常与异常心理的三原则，求助者的消极情绪是由客观的社会事件（显性或隐性）引起的，心理活动在内容和形式上与客观环境是统一的；求助者的知、情、意等心理过程是协调的；个性相对稳定，其个性没有发生明显根本的改变。有自知力，为自己所陷入的心理状态担忧，主动求助，迫切希望解除烦恼、焦虑，并且没有表现出幻觉妄想等精神病症状，所以可以排除精神病。
2.该求助者表现出烦恼、焦虑、抑郁、情绪低落等症状。从严重程度标准看，该求助者的反应强度不很强烈，反应只局限于对身体手术后瘢痕不满意，害怕他人看见自己这个缺陷这个范围内，没有影响逻辑思维，智能记忆等，没有对社会功能造成严重影响。从病程标准看，病程只有1个多月，可以排除严重心理问题和神经症样性心理问题。
根据判断精神病的三原则，精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力；主客观世界反映不协调，常常表现出幻觉、忘想、逻辑思维紊乱及行为异常；个性发生根本改变等。而该求助者的知情意，主客观世界协调一致；有自知力，主动求助；无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。
严重心理问题的反应强度强烈，反应已泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2 个月。而该求助者的心理问题还不十分严重，无泛化，没有对社会功能造成严重影响，持续时间少于2 个月，因此可以排除严重心理问题。
焦虑性神经症在症状表现上主要是焦虑，有持久的痛苦不能解决，对社会功能造成严重的影响，出现泛化，反应与初始事件本身不相关，伴有身体不适感的显著的植物神经功能障碍，精神运动不安，持续时间长，大于3个月或半年。而该求助者虽然也以焦虑、烦恼为主要症状，但没有严重影响社会功能和逻辑思维，没有泛化，而且持续时间只有1 个多月，因此可以排除焦虑性神经症。
因先天性心脏病行开胸手术治疗，术后胸口留有瘢痕，又因瘢痕体质致瘢痕较为明显，本属术后常见现象。但是由于青春期的女孩自我意识的兴趣首先表现在关注自己的身体形象上，再加上手术前形象较好，术后由于瘢痕影响形象，前后反差较大，产生焦虑情绪。
（1）存在负性生活事件，如因瘢痕问题放弃游泳，退出校游泳队，连带放弃学习舞蹈。
（2）家庭的教养方式存在一定的问题，父亲宽容，但忙于工作，缺乏沟通；母亲虚荣心强，缺乏理解，对求助者的个性形成和发展有较大影响。
（3）缺乏社会支持系统的帮助，如被同学背后议论，很少和老师沟通。
（1）存在明显的非理性观念和错误的思维方式。非常在意别人对自己的评价，想要获得周围人每一个人的认同，尤其是母亲的喜欢和赞赏。存在以偏概全的思维模式，夸大自己的不足或缺陷。考试大论坛
（2）被烦恼、焦虑、自卑情绪所困忧，自身缺乏有效解决问题的行为模式。
（3）人际关系上采用回避方式，减少与人的交往，即使是与亲密的家人和朋友也缺乏交流，变得孤独，加速消极情绪的恶性循环。
（4）个性特征：争强好胜，苛求完美。敏感、多疑、易受外界影响，虚荣心理强。
（一）具体目标：缓解烦恼、抑郁、焦虑的情绪，减轻自卑感。
1.改变求助者的非理性观念。首先，咨询师运用专业知识，使求助者正确认识到术后瘢痕不可避免，但随着时间的延长，瘢痕的隆起会逐渐变平，颜色也会逐渐变淡，以至于变得不那么明显。其次，使求助者合理看待周围人对自己胸口瘢痕的评价，促进求助者与周围人的正常人际交往。
2.SD S 测试标准分从60 分降到53 分以下
3.SA S 测试标准分从62 分降到50 分以下
（三）最终目标与长期目标：在达到上述目标的基础上，最终i寻求促进求助者心理健康，人格发展完善。
为实现咨询目标，拟采用合理情绪疗法与认知行为疗法。
该疗法认为：使人们难过和痛苦的，不是事件本身，而是对事情的不正确解释和评价。事情本身无所谓好和坏，但当人们赋予它自己的偏好、欲望和评价时，便有可能产生各种无谓的烦恼和 困扰。如果某人有正确的观念，他就可能愉快的生活，否则，错误的思想及与现实不符的看法就容易使人产生情绪困扰。因此只有通过理性分析和逻辑思辨，改变造成求助者情绪困扰的非理性观念，并建立起合理的、正确的理性观念，才能帮助求助者克服自身的情绪问题，以合理的人生观来创造生活，并以此来维护心理健康，促进人格的全面发展。具体方法是：通过与求助者交谈，找出情绪困扰和行为不适的具体表现（C），以及与这些反应相对应的诱发性事件（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行分析，使求助者领悟自己的问题及其与自身的非理性观念的关系。咨询师运用多种技术，帮助求助者修正或放弃原由的非理性观念，并代之以合理的信念，从而消除不良情绪和不适行为。[3]
此疗法具有以下特点：求助者和咨询师是合作关系；假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生障碍的结果；强调改变认知，从而产生情感和行为方面的改变；通常是一种针对具体的和结构性的目标问题的短期和教育性治疗。这种疗法建立在一种结构性的心理教育模式之上，强调家庭作业的作用，赋予求助者更多的责任，让他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色，同时都注意吸收各种认知和行为策略来达到改变的目的。具体方法是：咨询师教给求助者如何通过一种评价过程来确认这些歪曲的和功能失调的认知，使求助者学会把他们的想法和现实中发生的事件区分开来，了解到认知对求助者自己的情感和行为的影响，使求助者学会识别、观察和监督自己的想法与假设，尤其是那些消极的自动想法。
每周一次，每次50分钟左右，预计进行6-7次咨询。免费。
采用摄入性会谈收集求助者的有关资料，了解求助者的基本情况、精神状态、行为特点以及求助动机，咨询师通过共情、理解、关注等技术与求助者初步建立良好的咨询关系，使其感到被尊重、被接纳。指导她作相关的心理测验EPQ 、SCL-90、SDS、SAS，做出评估和诊断，介绍心理咨询的性质和限制及咨询过程中有关事项与规则。
巩固咨询关系，与求助者共同确定咨询目标，制定实施方案，介绍咨询方法、原理及过程，签订书面协议。举例说明认知行为疗法，ABC 理论，使求助者认识到A、B、C 三者之间的关系。并结合自己的情绪和行为问题去思考自身存在的不合理信念和错误认知模式。
根据合理情绪疗法和认知行为疗法对求助者的心理问题进行分析和诊断。通过提问、引导求助者回忆幼儿园、小学时代被周围亲人长辈、邻里朋友夸赞 "漂亮" 和自己参加文体活动时的情绪体验和自我感受，引导求助者进行自我审查，使求助者自己领悟到自己自小形成了一种思维模式，认为周围人对自己的评价很重要，自己很在意这种评价。通过面质提问等技术进一步使求助者认识领悟到这种思维模式是错误的，在这种思维模式下所产生的一些信念是不合理的，如 “我胸口的瘢痕太难看了，不能去游泳池游泳了，也不能去练习舞蹈了，因为周围人会异样地看我、议论我”。列举出求助者情绪困扰和行为不适的具体表现（C）以及与这些反应相对应的诱发事件（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行辩论。使求助者领悟到：是信念引起了情绪和行为后果而不是诱发事件本身；自己应该对自己的情绪和行为反应负责；只有改变了不合理信念，才能减轻或消除自身存在的各种症状。要求求助者回去以后完成三道家庭作业。一是继续思考咨询师本次咨询所说的话，分析自己心理问题产生的根源，并作好记录。二是让她从自己身边的同学朋友中挑选几个有代表的人物做一次小调查，让他们把对自己的印象写下来，要求在50 个字以上。三是去医院询问一些有经验的医生，自己胸口的瘢痕会不会一直象现在这样？如有可能，去访问一些手术后时间比较长的人，看看他们现在的瘢痕情况。下次咨询时带给咨询师看。
检查评估求助者的家庭作业。实际反馈的结果是：求助者对自己心理问题产生的根源分析比较到位，领悟得比较好。求助者通过调查了解到周围人对她的印象很好，大多对她的品行、学习成绩等方面评价
高，喜欢和她交往，在体象印象方面周围人写了很多这样的内容： “清秀”“健美”、 “身材匀称”、“漂亮”、“可爱”、“气质好”等。求助者对实际验证的这个结果感到高兴，脸上有了灿烂的笑容，她发现大家并没有嫌弃讨厌她的意思。此外，通过去医院咨询医生和访问手术后时间比较长的人，得到的答复也很让她满意，发现事情不象自己想像的那么夸张和糟糕。咨询师和求助者一起分析作业，通过进一步辩论，使求助者修正或放弃原有的不合理信念，并代之以合理的信念。从而使症状得以缓解。继续布置家庭作业：让求助者记录自己一周中每天的主要情绪和行为，并进行自我分析，找出其支撑的信念，并与不合理信念辩论，学习以合理信念代替不合理的信念。并建议下次咨询邀请母亲同来。
在咨询师指导下，求助者和母亲进行了良好的沟通。求助者向母亲提出了心中的疑问：“如果我真变胖，变丑了，您还喜欢我么？如果我放弃了游泳和舞蹈，真的会让您失望吗？” 得到母亲真诚的肯定回答后求助者落下了喜悦的泪珠。“那您为什么那样说我？”母亲动情的回答：“我从小要强，你外婆也总是对我要求的非常严格，我和你爸爸现在已经意识到了我们的教养方式对你的影响，我们会尽力改变我的不合理信念，多和你交流。原谅妈妈，让我们共同努力吧！”求助者发自内心的愉快的笑了。
分析家庭作业，巩固前几个阶段所取得的结果，帮助求助者进一步摆脱原有的不合理信念和思维方式，使新的观念得以强化，并对求助者的沟通技巧予以指导，从而使求助者在咨询结束后能利用学到的心理知识、方法技术应对今后生活中遇到的问题，能更好地适应现实生活，提高自己的心理健康水平。
2.第7 次咨询：求助者反映与同学交往轻松些了，能坚持去上体育课。重新加入了校游泳队，并重新开始学习舞蹈。认识到原来的一些想法的确不合理、不现实，对自我的认识有偏差，有歪曲，自述近来情绪好多了。咨询师和求助者全面回顾和总结整个咨询过程，帮助求助者实现知识与能力的迁移，把咨询中获得的方法，体验运用到日常生活中。进行心理测验，对照咨询开始时的测验情况，评估咨询效果。结束咨询。
